様式第2号(第3条関係)
表
		
魚沼市妊産婦医療費受給者証		

妊産婦
一部負担金は
ありません	公費負担者番号										
	受給者番号										
	保険者			

受給者
	氏名			
	生年月日	年　　　　月　　　　日		
	住所			
	出産日	年　　　　月　　　　日		
受給期間	年　　　　月　　　　日から		
	出産した日の属する月の翌月末日まで		
資格喪失予定日	年　　　　月　　　末日		
発行機関名
及び印	魚沼市長　　　　　　　　　印		
交付年月日	年　　　　月　　　　日		
裏面の注意事項を必ずお読みください。

裏

注意事項

1　この証は大切に保管してください。

2　県内の医療機関等において診療等を受ける場合は、この受給者証を窓口に提示してください。また、医療保険の限度額適用認定証がある場合は、併せて提示してください。

3　一部負担金はありません。

4　入院時食事療養費(生活療養)標準負担額について
保険者から標準負担額減額認定証の交付を受けている方は、入院時にこの証を添えて、医療機関等の窓口に提示してください。

5　次の場合は、速やかに市に届け出てください。
(1)　受給資格を喪失、又は氏名若しくは住所を変更したとき。
(2)　加入している医療保険を変更したとき。
(3)　食事療養(生活療養)標準負担額の減額認定者でなくなったとき。
(4)　生活保護の決定を受けたとき。
(5)　出産が予定日の属する月と違う月になったとき。(早産・流産等)
(6)　第三者行為による治療を受けたとき。
(7)　この証を破損、汚損又は亡失したとき。

6　この証は、県外の医療機関等では使えません。県外の医療機関等で受診したときは、当該医療機関での領収書を添付して市の窓口で手続してください。

7　他市町村に転出の場合は、転出日からこの証は使用できません。