様式第5号(第7条関係)
妊産婦医療費受給者証内容等変更届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　魚沼市教育委員会　　　様　　
(届出日現在の)　
住　所
氏　名
電　話　
次のとおり、変更が生じたため届け出ます。

受給者証番号				　	　	　	　		
個人番号													
変更した項目の□内にレ印を付けてください。	変更前	変更後	
□	受給者住所		上記届出人の住所と同じ	
□	フリガナ		上記届出人の氏名と同じ	
	受給者氏名			
□	電話(連絡先)		上記届出人の番号と同じ	

変更した項目の□内にレ印を付けてください。	変更前	変更後	
□加入保険	加入者名			
	記号・番号			
	保険者名
(保険の種類)			
	加入保険の資格認定日(被扶養の認定日)	　　　年　　月　　日　	
	標準負担額減額認定証の有無	有　・　無　(有効期限：　年　月　日)	
そのほかに受給している医療費助成制度(ひとり親・重度心身障害)の有無	有　・　無　(有効期限：　年　月　日)	
※加入保険に変更がある場合は、加入医療保険資格情報が分かる書類が必要です。

決

裁							受付	　年　月　　日	
							伺	年　月　　日	
							決裁	　年　月　　日	
受給資格の判定	適	　 否
(理由)	受給開始日	年　月　　日	
			確認欄	□確認済	
特記事項