様式第1号(第2条関係)
妊産婦医療費受給者証交付申請書

受給者証交付番号								＊下の太枠内を記入してください。	
住所
(連絡先)	

電話　　　　　　　　　　　　	出産予定日	年　月　　日　	
フリガナ		生年月日	
年　月　　日　
	
妊産婦氏名				
個人番号													
加入保険	加入者名		記号・番号		
	保険者名
該当する保険の種類にレ印(　)内に記入	□　魚沼市国民健康保険　　　　　　□　　　　共済組合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　支部
□　全国健康保険協会(　　)支部　　　　　　　　
□　(　　　　　　　)健康保険組合	
	標準負担額減額認定証の有無	有 ・ 無　(有効期限： 年　月 日)	
そのほかに受給している医療費助成制度(ひとり親・重度心身障害)の有無	有 ・ 無　(有効期限： 年　月 日)	
上記のとおり、妊産婦医療費受給者証の交付を申請します。

年　　　　月　　　　日

住所
受給申請者
氏名
魚沼市教育委員会　　様　

注　1　申請日現在加入している医療保険の内容を記入してください。
　　2　記載した内容が変更になるときは、妊産婦医療費受給者証内容等変更届を提出してください。
　　3　保険者から｢標準負担額減額認定証｣の交付を受けている場合は、この申請の際に、母子健康手帳とともに持参してください。
　　4　連絡先には、日中に連絡が可能な電話番号を記入してください。
決裁							受付	　年　　月　　日	
							伺	　年　　月　　日	
							決裁	　年　　月　　日	
受給資格の判定	適	　 否
(理由)	受給開始日	　年　　月　　日	
			母子健康手帳
確認欄	□確認済　□未確認	
特記事項