様式第1号(第3条関係)
高額療養費受領委任払承認申請書
被保険者記号番号	魚沼	　	
療養を受けた被保険者の氏名
(生年月日)	(　　　　　　年　　月　　日)	世帯主との続柄	　	
　年　月診療分	療養取扱機関	名称	　	
		所在地	　	
	療養期間	　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　同月　　　日まで(　　　　日間)	
病院(医院)からの請求額	円	
高額療養費の支払が困難な理由	理由	
　　年　　月　　日
　上記のとおり申請します。
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
(世帯主)　氏名　　　　　　　　　　　
　魚沼市長　　　　様	

　	下記の欄は記入しないでください。	　	
　		　	

承認伺	起案年月日	　　　　年　　月　　日	
	決裁年月日	　　　　年　　月　　日	

　上記の申請について承認してよろしいでしょうか。

　	　	　	　	　	　	処理欄	承認番号	療養取扱機関連絡	
　	　	　	　	　				電話	承認通知