様式第2号(第3条関係)
番号　　　　　　　　　
国民健康保険高額療養費支給申請書
年　　月　　日　　

　魚沼市長　　　　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　 
・住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
・電話　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　年　月　　　診療分　　を下記のとおり申請します。
(1) 被保険者の記号・番号					
(2) 療養を受けた被保険者の氏名					
(3) 療養を受けた被保険者の生年月日	年　 月　 日	年　 月　 日	年　 月　 日	年　 月　 日	
(4) 一般・退職の区分					
(5) 世帯主(組合員)との続柄					
(6) 傷病名					
(7) 療養を受けた病院・診療所・薬局等の名称及び所在地	名称					
	所在地					
(8) 診療科目、入院・外来の別					
(9) (7)の病院等で療養を受けた期間	日間　	日間　	日間　	日間　	
(10)	(9)の期間に受けた療養に対し病院等で支払った額	円	円	円	円	
(11)	今回申請の診療年月以前1年間に高額療養費の支給を3回以上受けたときはその直近の診療年月	1
2
3	(12)課税区分
(世帯全体)		(13)課税区分
(70歳以上)		

【70歳以上高額療養費】	【国保世帯全体】	

　高齢者外来

　外来自己負担限度額　　　　　　　円

　高齢者外来支給額　　　　　　　　円	
　高齢者世帯合算

　自己負担限度額　　　　　　　　　円

　高齢者世帯支給額　　　　　　　　円	

　世帯自己負担限度額　　　　　　　円

　世帯支給額　　　　　　　　　　　円	

　既支給決定額	円 		　差引支給額	円 		　世帯最終支給額	円 	

　右の預金口座へ振込んでください	振込先金融機関名		本店
支店名		委任状	受任者住所		
						受任者氏名		
	口座種目	1.普通　2.当座	口座番号					
	フリガナ			委任者指名
(申請者)	支給金額の受領を上記の者に委任します。
　　　　年　　月　　日

	口座名義人