様式第4号(第7条関係)

補助金等概算払請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で補助金等の交付決定を受けた補助事業について、次により概算払によって交付されるよう請求します。

　　年　　月　　日　　

　　魚沼市長　　　　様

(　　　　年度)　
1	補助事業者	住所	　	
		氏名
(名称、代表者)	　
電話番号　　　　―　　　　　　　	
2	補助事業の名称	　	
3	補助事業費A	円	4　交付決定額B	円	
5	既受領額C	　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　％(C／B)	
6	今回請求額D	　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　％(D／B)	
7	出来高E	　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　％(E／A)	
8	残高	　　　　　　　　　　　　円　〔B－(C＋D)〕	
9	事業完了予定日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
10	添付書類	□　　　　　　□　　　　　　□　　　　　　□	

　私は、補助金等を次の金融機関に口座振込することを申出します。

金融機関名	　　　　　(銀行・信用組合・金庫・農協)　　　(本店・支店・支所)	
口座名義	　	口座番号	普通
当座	No.	

概算払決定調書(補助事業者は、以下記入しないでください。)
1　補助金等の名称及び予算科目	補助金等の名称	　	
	会計	事業No.	款	項	目	節	細節	細々節	備考	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
2　概算払決定額	　　　　　　　　　　　　　　　円	
3　審査の結果	　	
	　	
	　	
4　出来高等確認日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
5　確認者職・氏名	職名　　　　　　　　　　　氏名