様式第8号(第13条関係)
補助事業実績報告書
　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定のあった補助事業が完了(を廃止)したので、魚沼市補助金等交付規則により、次のとおり報告します。
　　年　　月　　日　　
　　魚沼市長　　　　様
(　　　　年度)　
1	補助事業者	住所	　	
		氏名
(名称、代表者)	　
電話番号　　　　―　　　　　　　	
2	補助事業の名称	　	
3	交付決定額及びその精算額	交付決定額	円	精算額	円	
4	事業完了年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
5	収入	支出	
	項目	金額(円)	項目	金額(円)	説明	
補助事業精算内訳	市補助金	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	計	　	計	　	　	
6	添付書類	□収支決算書　□　契約書の写し　□　完成写真　□　領収書	
　私は、補助金等を次の金融機関に口座振込することを申出します。
金融機関名	　　　　　(銀行・信用組合・金庫・農協)　　　(本店・支店・支所)	
口座名義	　	口座番号	普通
当座	No.	

　確定調書(補助事業者は、以下記入しないでください。)
1	補助金等の名称及び予算科目	補助金等の名称	　	
		会計	事業No.	款	項	目	節	細節	細々節	備考	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	確定額	円(事業に要した経費　　　　　　円)	
3	審査の結果	　	
		　	
		　	
4	完了確認年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
5	確認者職・氏名	職名　　　　　　　　　　　氏名	
6	概算払の有無	□無	□有(○支払日　　年　月　日　○支払済額　　円)