様式第1号(第6条関係)
年　　月　　日
魚沼市長　　　　　　　　様
住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

障害福祉職員キャリアパス支援事業補助金交付申請兼実績報告書

　魚沼市障害福祉職員キャリアパス支援事業補助金の交付を受けたいので、魚沼市障害福祉職員キャリアパス支援事業補助金交付要綱第6条の規定により、下記のとおり申請します。また、市税の納税状況を確認するため、税務情報を照会することに同意します。

記
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　年度）
交付申請額及び研修種別	　　　　　　　　　　　円
　　※受講料の全額
　　　1,000円未満切捨て	 □社会福祉士対象課程(上限20万円)
 □精神保健福祉士対象課程(上限20万円)
 □介護福祉士実務者研修(上限16万円)
 □介護職員初任者研修(上限10万円)	
研修受講者	ふりがな
氏　名		生年
月日	　　　 年　 月　 日	
	在籍事業所	所在地		
		名　称		
研修受講料	円(消費税は除く。)	
受講期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
　研修修了式　　　年　　月　　日	
研修受講機関	所在地	　	
	名　称	　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　	
本補助金以外以外に補助を受ける補助金の名称		
本補助金以外以外に補助を受ける補助金の額		
【添付書類】
　□対象研修の受講料の領収書の写し　　　□対象研修の修了証の写し
　□納税証明書(税務情報を照会できない場合のみ)　　　□誓約書(別紙1)

振込先口座（申請者名義のもの）
金融機関名	　　　　　　　　　　　　銀行・信組
　　　　　　　　　　　　金庫・農協		　　　　　本店・支店
　　　　　　　　支所	
口座名義
(カタカナ)		口座種別
口座番号	 普通
 当座	№	
※通帳の写し(上記口座のカタカナ名義・支店名を確認できるページ等）を添付してください。

別紙1(第6条関係)

年　　月　　日

魚沼市長　様

住所
氏名
電話番号

誓 約 書

私は、魚沼市障害福祉職員キャリアパス支援事業補助金の交付を申請するに当たり、下記の全ての事項について、誓約いたします。

記

1　魚沼市障害福祉職員キャリアパス支援事業補助金の申請に関し、偽りその他不正の行為はありません。
2　暴力団又は暴力団員(魚沼市暴力団排除条例第2条に規定する暴力団又は暴力団員をいう。)等反社会的勢力又は反社会的勢力と関係を有する者ではありません。
3　魚沼市障害福祉職員キャリアパス支援事業補助金交付要綱に定められた期間、魚沼市内の障害福祉事業所へ勤務します。
4　偽りその他不正の行為により、補助金の交付決定を取り消され、補助金の全部又は一部の返還を市から求められた場合、補助金を返還します。