様式第3号(第7条関係)
年　　月　　日　
魚沼市長　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

創業支援資金利子補給金交付申請書兼実績報告書

魚沼市創業支援資金利子補給金交付要綱第7条の規定に基づき、下記のとおり利子補給金の交付を申請し、併せて事業の実績を報告します。

記

1　交付申請額
資金名		
Ａ.支払利子額（添付の支払利息証明書に記載された額）	円	
Ｂ.融資利率	％	Ｃ.利子補給率(Ｂ－1.0％)	％(上限1.0％)	
交付申請額(＝Ａ×Ｃ÷Ｂ)	円(1円未満の端数は切捨て)	
(注)｢Ａ｣には償還遅延による利子分を含めない。

2　事業内容
業種・業務内容		
創業年月日	年　　月　　日(魚沼市内での事業実績　　　年　　箇月)	

3　振込先口座
金融機関名		支店名		
フリガナ		口座種別	普通　・　当座	
口座名義		口座番号		

4　添付書類
(1)　支払利息証明書(様式第5号)又は融資機関が発行する利息の支払額を証明する書類
(2)　振込先口座が確認できる書類

5　市税に未納がないことの確認について
　本補助金の交付に必要な範囲において、市が税務情報を照会することに同意します。
　□　同意する　※個人事業主の場合、以下記載
　　（事業主住所：　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日：　　 年　月　日生）
　□　同意しない（市税の納税証明書を添付する）