様式第1号(第7条関係)
高齢化対策共助事業該当申請書

　魚沼市長　　　　　　　様

申請者　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　

次のとおり構成自治会を届け出ます。併せて当該事業に該当することを申請します。
補助事業名
(該当事業に｢○｣)	(1)　除雪組合運営事業
(2)　高齢者世帯日用品等買い物代行事業	
構成自治会の状況

自治会数：
　　　自治会
(欄が足りない場合は、別紙を付してください。)	自治会名	高齢化率
(％)	高齢者のみ世帯率
(％)	人口減少率
(％)	世帯数
(世帯)	人口
(人)	備考	

								

								
								
	全体							
　その他の事項		
※	この用紙は、補助事業ごとに作成してください。

様式第5号(第7条関係)
高齢者世帯日用品等買い物代行事業　事業計画書

コミュニティ協議会名又は自治会名		
事業実施団体	名称		
	代表者等氏名		
	住所		
	連絡先	電話番号：　　　　　　　　携帯電話：	
	構成自治会					

						
						
	代行員名簿	氏名	住所	電話番号	主な買物地域	受け持ち地区(班)	備考	

								

								

								

様式第6号(第7条関係)
高齢者世帯日用品等買い物代行事業　　被代行者名簿

番号	世帯主名	自治会名	住所	電話番号	世帯の状況	

						

						

						

						

						

						

						

						

様式第9号(第10条関係)
高齢者世帯日用品等買い物代行事業　日報

代行日：　　　　年　　月　　日(　)　　　代行員氏名：　　　　　　　　　　　　　
依頼者	買い物時刻	買い物先	買い物内容	
名簿番号	氏名		地域	店舗名等		
		：				
		：				
		：				
		：				
		：				
						
代行件数	　　件	代行料 300円+@50円×　件
=　　　円	利用者負担金 @100円×　件
　　　　　　　=　　　円	
※	｢地域｣欄は、次の番号を記入してください。
　1：堀之内　2：小出　3：湯之谷　4：広神　5：守門　6：入広瀬
※	｢買い物内容｣欄は、品目等を簡単に記入してください。

代行日：　　　　年　　月　　日(　)　　　代行員氏名：　　　　　　　　　　　　　
依頼者	買い物時刻	買い物先	買い物内容	
名簿番号	氏名		地域	店舗名等		
		：				
		：				
		：				
		：				
		：				
代行件数	　　件	代行料 300円+@50円×　件
=　　　円	利用者負担金 @100円×　件
　　　　　　　=　　　円	
※	｢地域｣欄は、次の番号を記入してください。
　1：堀之内　2：小出　3：湯之谷　4：広神　5：守門　6：入広瀬
※	｢買い物内容｣欄は、品目等を簡単に記入してください。

様式第10号(第10条関係)
高齢者世帯日用品等買い物代行事業　代行料・負担金月額集計表

　代行員氏名：　　　　　　　　　　　　　 
　　　　年　　月分
日付	代行件数	代行料(円)	利用者負担金
@100*件数	備考	
		基本額
300／日	加算額
@50*件数	計			
　　日(　)							
　　日(　)							
　　日(　)							
　　日(　)							
　　日(　)							
　　日(　)							
　　日(　)							
　　日(　)							
　　日(　)							
　　日(　)							
　　日(　)							
　　日(　)							
　　日(　)							
　　日(　)							
　　日(　)							
　　日(　)							
　　日(　)							
　　日(　)							
　　日(　)							
　　日(　)							
　　日(　)							
　　日(　)							
　　日(　)							
　　日(　)							
　　日(　)							
計							
※	月毎に、日報(様式第9号)を集計し、代行員が作成してください。

様式第11号(第10条関係)
高齢者世帯日用品等買い物代行事業　代行料・負担金年間集計表

　代行員氏名：　　　　　　　　　　　　　 
　　　　年度分
月	代行件数	代行料(円)	利用者負担金	備考	
		基本額	加算額	計			
　　4月							
　　5月							
　　6月							
　　7月							
　　8月							
　　9月							
　 10月							
　 11月							
　 12月							
　　1月							
　　2月							
　　3月							
計							
※	代行員が、代行料・負担金月額集計表(様式第10号)を転記して、年額を集計してください。
※	補助事業者の事務担当者が日報(様式第9号)及び代行料・負担金月額集計表(様式第10号)とともに検算してください。

様式第12号(第10条関係)
高齢者世帯日用品等買い物代行事業　補助金額計算書

確認者職氏名：  　 　　　　　　　　　　　　

　　　　年度分
代行員氏名	代行件数	代行料(円)	利用者負担金
(b)	補助金額
(a)－(b)	備考	
		基本額	加算額	計(a)				

								

								

								

								

								

								

								

合計								
※	代行料・負担金年間集計表(様式第11号)を転記し、集計してください。