様式第1号(第4条関係)
空き家バンク登録申請書

年　　月　　日
魚沼市長　　様
〒　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

魚沼市空き家バンク制度実施要綱第4条の規定により、下記内容のとおり空き家バンク登録申請をいたします。

裏面へ

※抵当権等権利設定がされている場合は、原則登録できません。

記
	受付番号		
物件所有者	〒	
	住所	
	氏名	
	電話番号　　　　　　　　　　　携帯電話	
申請者の権利関係	1　土地及び家屋所有者
2　家屋所有者(土地は賃貸借)
3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
物件の概要	
物件所在地	魚沼市　　　　　　　　　　　　　　　　　　(通称名　　　　　　　)	
用途	住宅　・　店舗併用住宅　・　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
売買又は賃貸	売買(販売希望価格　　　　　円)・賃貸(月額希望家賃　　　　　円)	
住宅	面積	㎡	上水道	有　・　地下水混合　・　地下水	
	延床面積	㎡	下水道	接続済み　・　浄化槽　・　無	
	構造		トイレ	水洗　・　汲み取り	
	築年数	年	電気	有・無	ガス	LP・都市・無	
	電話線	有・無	風呂	有　・　浴槽無　・　無	
住宅の程度	1　即入居可
2　畳替え等の小規模な手入れが必要
3　屋根の修理など、大規模な改修が必要
4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
付帯物件	物置・車庫・駐車スペース・田　　　　　㎡・畑　　　　　㎡	
その他		

裏面

間取り図		
備考
(どんな人に使って欲しいか・どのように使って欲しいか・その他特記事項等)	

空き家になった時期（平成・令和　　年　　月頃）	
※ホームページでは物件の概要及び現地写真が公開されます。(地番は非開示)