様式第1号(第2条関係)

墓地利用許可申請書

　　年　　月　　日

　　魚沼市長　　　　様

申請者	ふりがな
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　	電話	
	住　　所	
	本　　籍　　□魚沼市内　　□魚沼市外
※申請者の住所が市外の場合は、戸籍確認することに同意のうえ申請してください。	
利用申請墓地
□魚沼市墓園(個別墓4㎡型)
□魚沼市墓園(個別墓6㎡型)
□魚沼市墓園(共同墓)
(□利用更新　利用区画　　　　　　　　)	
□大塚墓園(第3号)
□大塚墓園(第4号)
□大塚墓園(第5号)	
現在利用している墓の有無及びその所在地、寺院等の名称
　　有無　(所在地の市町村名　　　　　　　　寺院等の名称　　　　　　　　　)	
埋蔵していない焼骨の有無及びその保管場所
　　有無　(保管場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
代理人の承諾	　上記の申請者が墓地の利用許可を受けた場合は、その墓地に係る一切の管理義務を負うことを承諾します。
住所　魚沼市
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　電話

※この欄は、申請者が魚沼市に住所を有しない場合に記入してください。	
添付書類
□申請者の住民票抄本
※申請者が市外の場合
□申請者の住民票抄本　□代理人の住民票抄本	

受付	　　　　年　　月　　日		利用区画	
決裁	　　　年　　月　　日		使用料
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
台帳処理	　　　年　　月　　日		管理料（　　　　年～　　　　　年）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円