様式第3号(第5条関係)

施設承認申請書

　　年　　月　　日
　　魚沼市長　　　　様
申請者	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	電話	
	住所	
利用許可墓地
□魚沼市墓園(4㎡型)
□魚沼市墓園(6㎡型)
	
□大塚墓園(第3号)
□大塚墓園(第4号)
□大塚墓園(第5号)	利用区画

	許可番号

工事請負者	氏名・事業所名	電話	
	住所	
工事理由	
	
工事期間	　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
工事内容	
	
確認書類　　□墓地利用許可証	

碑の設置平面図
（位置は境界から0.15m以上後退させ、境界縁石等に障害を及ぼさないこと。）	墓碑の見取図	

受付	　　　　年　　月　　日	
決裁	　　　　年　　月　　日	
台帳
処理	　　　　年　　月　　日