様式第12号(第13条関係)

埋　蔵　(　改　葬　)　届
年　　月　　日　　
　　魚沼市長　　　　様

届出者	氏名
	電話	
	住所	
利用許可墓地
□魚沼市墓園(4㎡型)
□魚沼市墓園(6㎡型)
□魚沼市墓園(共同墓)	
□大塚墓園(第3号)
□大塚墓園(第4号)
□大塚墓園(第5号)	利用区画

	許可番号

埋蔵	氏名	死亡日　　　　年　　月　　日	
	利用者との続柄	埋蔵日　　　　年　　月　　日	
改葬による埋蔵	氏名	利用者との続柄	
	氏名	利用者との続柄	
	氏名	利用者との続柄	
	氏名	利用者との続柄	
	氏名	利用者との続柄	
	埋蔵元の住所	埋蔵日　　　　年　　月　　日	
添付書類　　□火葬許可証又は改葬許可証
確認書類　　□墓地利用許可証(提示)	

受付	　　　　年　　月　　日	
		
決裁	年　　月　　日	
台帳
処理	年　　月　　日