様式第7号(第7条関係)
介護保険　申請取下申出書

　魚沼市長　　　　様

　次のとおり申請します。	
　	被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	申請年月日	　 　年　　月　　日　	　	
		フリガナ	　	生年月日	　 　年　　月　　日　		
		氏名	　				
				性別	男・女		
		住所	〒
電話番号　　　　　　　　　		
		現在の要介護状態区分等	要介護状態区分 　1   2   3   4   5　 要支援状態区分 　1   2		
			有効期間　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで		
		取り下げる申請の区分	　		
	取り下げの理由	　		

本人氏名