様式第3号(第7条関係)

市産材の家づくり事業変更承認申請書

年　　月　　日
　　 (あて先)
　　 魚沼市長

住所　　　　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

電話番号　(　　　　)　　―　　　　　

　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号で、補助金交付決定の通知があった市産材の家づくり事業を、下記とおり変更したいので、魚沼市産材の家づくり事業補助金交付要綱第7条の規定により、その承認を申請します。

記
1　変更の理由

2　事業変更計画書
建築時期	　　　　年　　月　　日　　～　　　　　年　　月　　日	
建築場所	　　　魚沼市　　　　　　　　　　　　　　　番地	
建築物の概要	(建築面積)　　　　　　　　　　　　　　　　m2
(延床面積)　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
木材使用状況	区分	材積(m3)	金額(円)
(補助対象事業費)	
	魚沼市産木材	(	)	①(　　　　　　　　)	
		　	　	　	
補助金申請金額
①×1／3	
千円　(千円未満切捨て)　　　	
　※上段に変更前を(　)書きで、下段に変更後の数値を記入すること。

3　魚沼市産木使用変更明細表(別紙1)

別紙1　魚沼市産木材使用変更明細表
区分	名称
(部材名)	規格(単位：mm)	数量
(本)	材積
(m3)	単価
(円)	金額
(円)	摘要	
		短辺	長辺	長さ						
　　魚沼市産木材（　　　　　）	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計										
　注)1　材積は、小数第5位まで求めて、四捨五入し第4位まで記載すること。
　　 2　既存の納材(品)書で上記内容が全てわかる場合は、代用できる。
　　 3　金額は、消費税抜き価格を記入する。
  　 4　樹種ごとに作成すること。