様式第6号(第9条関係)

市産材の家づくり事業補助金実績報告書

年　　月　　日
　　　　(あて先)
　魚沼市長

住所　　　　　　　　　　　　　　

ふりがな　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　㊞

電話番号　(　　　　)　　―　　　　　

　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　号で、補助金交付決定の通知があった市産材の家づくり事業の実績について、魚沼市産材の家づくり事業補助金交付要綱第9条の規定により、関係書類を添えて届出します。

記

1　事業成績書
建築時期	　　　　年　　月　　日　　～　　　　　年　　月　　日	
建築場所	　　　魚沼市　　　　　　　　　　　　　　　番地	
建築物の概要	(建築面積)　　　　　　　　　　　　　　　　m2
(延床面積)　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
木材使用状況	区分	材積(m3)	金額(円)
(補助対象事業費)	
	魚沼市産木材	　	　	①	
補助金申請金額
①×1／3	
千円　(千円未満切捨て)　　　　　	
　　※　木材使用状況｣欄は、納材証明書｢魚沼市産スギ材使用明細表｣から転記して記載すること。
2　魚沼市産木材の搬入状況及び使用状況がわかる写真
3　納材証明書(別紙1)
4　建築契約書等の写し(別添)
5　施工代金領収書写し(別添)
6　施工代金減額証明書(別紙2)

別紙1(参考様式)

製品納材証明書

年　　月　　日

　(施工業者)
　　　　　　　　　　様

(納材者)住所　　　　　　　　　　　　　　　　 
名称　　　　　　　　　　　　　　　　 
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　 ㊞
連絡先　TEL　(　　　)　　―　　　　　　

　貴社に対し、下記のとおり納材したことを証明します。

記

1　納材期間　　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日

2　内容
大区分	材積(m3)	摘要	
魚沼市産木材	　	別紙｢魚沼市産木材納材明細表｣
参照	
　　※　木材については、明細表を添付すること。
注)1　魚沼市産木材には、伐採者による伐採届の写し及び素材生産者が発行した｢魚沼市産材産地証明書｣の写しを添付すること。
　 2　材積は、小数第5位まで求めて、四捨五入し第4位まで記載すること。
　 3　既存の納材(品)書で上記内容が全てわかる場合は、代用できる。
　 4　複数から納材を受けている場合は、全ての製材工場から証明書の発行を受けること。

　｢魚沼市産木材使用実績明細表｣
区分	名称
(部材名)	規格(単位：mm)	数量
(本)	材積
(m3)	単価
(円)	金額
(円)	摘要
	
		短辺	長辺	長さ						
　　魚沼市産木材（　　　　　）	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
小計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計										
　注)1　材積は、小数第5位まで求めて、四捨五入し第4位まで記載すること。
　　 2　既存の納材(品)書で上記内容が全てわかる場合は、代用できる。
　　 3　金額は、消費税抜き価格を記入する。
　　 4　樹種ごとに作成すること。

別紙2(参考様式)

施工代金減額証明書

申請者	
工事請負代金は、下記のとおり減額して請求しました。

①総事業費　　　　　　　　　　　　　円

②補助減額分　　　　　　　　　　　　　円

③請求額　　　　　　　　　　　　　円

　　住所
　　事業者名
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	

施主	
工事代金は、上記のとおりの説明を受け、　　　　年　　月　　日に支払ったことに間違いありません。

　　住所
　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞