様式第4号(第5条関係)
(表)
　	
　	景観計画区域内における行為の届出書
年　　　月　　　日
　魚沼市長　　様
	　	
	届出者　	住所(法人にあっては所在地)			
		氏名(法人にあっては名称及び代表者の氏名)	
		
		電話番号		
	　景観法第16条第1項の規定により、関係図書を添付して、次のとおり届け出ます。		
	行為の種類
(該当するものを○で囲んでください。)	建築物の建築等	新築・増築・改築・移転
外観を変更する　修繕・模様替・色彩の変更		
		工作物の建設等	新設・増築・改築・移転
外観を変更する　修繕・模様替・色彩の変更		
		その他	開発行為 ・ 土地の形質の変更 
木竹の植栽又は伐採・ 屋外の堆積		
	行為の場所	魚沼市		
	着手予定日	年　　月　　日	完了予定日	年　　月　　日		
	設計者	住所	　
		
		氏名	　	電話番号	　		
	施工者	住所	　
		
		氏名	　	電話番号	　		
　	
　	添付書類	□付近見取図 　□敷地及び周辺の状況写真　　　　 □配置図
□着色立面図 　□設計図又は施工方法を明らかにする図面等　□対象建築物の状況写真
□委任状　　 　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	　	
　 処理欄(以下の欄には記入しないでください。)	
　	受付欄	　	
	受付年月日	年　　月　　日	受付番号	第　　　　　号		
	備　　　考			
　	

(裏)
　	
	設計又は施工方法	　	届出部分	既存部分	合計		
		建築物・工作物の概要	敷地面積	m2	m2	m2		
			建築面積	m2	m2	m2		
			延べ面積	m2	m2	m2		
			最高高さ	m	m	階数	地上　 階･地下 　階		
			用途	　	構造	　		
			仕上げ(材料・方法等)	屋根			
				外壁			
			色彩(マンセル値)	屋根			
				外壁			
			付属施設、
付帯設備等	自動車車庫・駐輪場・高架水槽・冷却塔・排気塔
太陽光パネル・ 門 ・ 垣 ・ 塀 ・ 柵 ・屋外広告物
その他(　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
		開発行為	区域の面積	m2	法面の高さ	m		
			予定建築物の用途			
		土地の形質の変更	土地の面積	m2	法面の高さ	m		
		木竹の植栽
又は伐採	区分	植栽 ・ 皆伐 ・ 択伐		
			樹種		面積	m2		
		屋外の堆積	堆積する
物件	土石 ・ 廃棄物 ・ 再生資源
その他(　　　　　　　　　　　　　　)		
			面積	m2	高さ	m		
	景観づくりのために
特に配慮した事項等