様式第7号(第2条関係)

月岡公園施設利用許可申請書
受付番号	　	受付欄	決裁	担当	受付	
減免登録No.	　		　
　	
	　	
台帳入力	□済	関係連絡	不要　・　済					

別紙使用上の注意を了承したうえで、使用申請いたします。
申請年月日	令和　年　月　日(　)	利用者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
利用者名／団体名	　	
利用責任者	　	
住所	　〒　　　―	
連絡先	　電話番号　　―　　―　　携帯電話　　―　　―　　　　	
利用日時	　 月　　日( 　曜日)　 時　  分　～　時 　分	利用予定人数	
		人	
利用施設	・多目的広場　（ナイター使用　　時間）
・テニスコート（ナイター使用　　時間）Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ・Ｅ・Ｆ面	
利用目的	　	使用物品等	　	
入場料等徴収の有無	有・無	許可申請行為	・寄附の募集・物品の販売・録音・飲食物等の提供
・広告物の掲示・写真の撮影・その他(　　　　　)	
使用料金	基本料金	円×　　時間×　　面	①　　　　円	領収印	
	加算料金	ナイター　　　　　円×　　時間×　　面	②　　　　円		
		区 域 外  　①　＋　②　×　0.5	円		
		営利目的　　①　＋　②　×　0.5	　円		
			　		
	　　　　　　　小計	円		
	　　　　　　　減免額	円		
	　　　　　　　合計	円		
条件・指示事項	※　施設内は禁煙です。ゴミは持ち帰ってください。	
　上記の利用を許可します。
　　令和　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　月岡公園指定管理者：(株)ほりのうち	
利用上の注意	1　本書を施設管理人に提示して施設を利用してください。
2　利用後はよく清掃し原状に復して、完了報告書を記入のうえ、施設管理人に提出してください。
3　施設や利用物品を壊したり、異常のあった場合は、施設管理人に報告してください。
4　多目的広場は、雨天等の場合ご利用になれません。
  (芝の状態によりご遠慮願うことがあります。)