様式第1号(第3条関係)
令和　　年　　月　　日
　　魚沼市長　内田　幹夫　様
住所　　　　　　　　　　　
商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者職氏名　　　　　　　　　　　

工場等指定申請書

　魚沼市工場等誘致条例第2条の規定による指定を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

1　名称(新設・増設・入替等)

2　取得等予定地

3　業種、内容及び能力

4　取得等期間
着手予定年月日	完成予定年月日	事業開始予定年月日	
　	　	　	

5　添付書類
(1)　別紙 固定資産取得計画
(2)　取得建物等の位置図及び配置図
　　　　対象部分を赤線で囲むこと
　　　　土地及び建物は対象に寸法を入れ、面積計算表を添付すること
(3)　法人にあっては、定款又は寄附行為の写し及び登記事項証明書の写し
(4)　青色申告書の写し(カガミの部分のみ)

別紙
固定資産取得計画
1　固定資産取得額等の内訳
種別	項目	数量	取得価額(円)	備考	
(1)
土地	土地代金	m²			
	うち(2)の敷地分	m²			
	その他				
	小計	　	　		
(2)
建物及び附属設備	事業用建物	建築面積
延床面積	　		
	その他		　		
	小計	　	　		
(3)
その他	機械及び装置	　	　		
	構築物	　	　		
	その他	　	　		
	小　　計				
(2)及び(3)の合計			

2　雇用計画(常用雇用者)
区分	　年　月　日
現在の人数	事業開始日までの人員計画	事業開始日における予定人員	
		他事業からの転用	新採用	小計		
事業部門	　	　	　	　	　	
その他	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	

3　工業用水使用計画
(1)　水源別工業用水使用料(m³/日)
上水道	河川水	井戸水	回収水	その他	計	
　	　	　	　	　		
　(2)　使用別工業用水内訳(m³/日)
用途
区分	ボイラー	原料用	製　品
処理用	洗浄用	温調用	消雪用	計	
取　得
工場用	　	　	　	　	　	　	　	
既　設
工場用	　	　	　	　	　	　	　	

4　公害防止計画
種　類	発生源	程度	防除方法及び効果	経費(円)	
騒音	　	　	　		
振動	　	　	　		
臭気	　	　	　		
排気	　	　	　		
排ガス	　	　	　		
ばい煙	　	　	　		
排水	　	　	　		

5　会社概要
(1)　本社所在地
(2)　資本金
注　100％出資子会社等の場合は連結親法人の資本金額を記載すること
(3)　従業員数
(4)　事業内容
(5)　主要製品概要
(6)　その他(当該工場等の操業年月等)

6　生産(収支)計画
(1)　生産販売　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：　　　)
　　　　年度
項目	　　　　年度	　　　　年度	　　　　年度	備考	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
　(2)　事業収支　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
　　　　年度
費目	　　　　年度	　　　　年度	　　　　年度	備考	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	

7　資産の取得目的

8　便宜供与要望事項
要望する便宜供与の内容(工事内容等)	期間又は時期	予想金額(円)	
　	　	　	

注　記載欄が不足する場合は適時追加し、不要な欄は抹消すること。