様式第23号(第10条関係)

再交付申請書

年　　月　　日　
　　魚沼市消防長　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　)　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　　　　　　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
設置（変更）許可年月日及び許可番号	　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　第　　　　号	
タンク検査年月日及び検査番号	　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　第　　　　号	
危険物の類、品名（指定数量）、最大数量	　	指定数量の倍数	　	
再交付の理由	　申請の危険物施設に係る　　　　　　　を、別添え理由書のとおり　　　　　　　したので再交付を申請します。	
その他必要な事項	　	
※　　受付欄	※　　　経過欄	
　	　　再交付年月日	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　汚損又は破損による再交付申請の場合は、この申請書に汚損又は破損した許可書類を添付すること。
　　　4　※印欄は、記入しないこと。