国民健康保険事業 高額療養費（外来年間合算)の支給漏れについて

　国民健康保険事業　高額療養費（外来年間合算）の支給漏れ

　魚沼市国民健康保険事業の「高額療養費（外来年間合算）」におきまして、該当する被保険者の方へ支払うべき療養費が支給されていなかったことが判明しました。適正であるべき事務処理に誤りがありましたことを重く受け止め、対象者の方々をはじめ、市民の皆様に深くお詫びいたします。
　今後の再発防止に向け、事務処理手順とチェック体制の強化を図り適正な事務処理を徹底してまいります。

経過と概要

　令和7年3月上旬、令和6年度の担当職員が支給のための事務手順を調べていたところ、令和2年度分から令和5年度分の「高額療養費（外来年間合算）」に支給漏れを発見しました。令和2年度分から令和5年度分における当時の担当職員が事務処理を失念し、係内で確認ができていなかったことが原因と考えられます。

高額療養費（外来年間合算）とは

   70歳～75歳未満の方で、8月1日から7月31日の診療分が一定の自己負担額（144千円）を超えた場合に療養費として給付する制度です。（所得制限があります。）
　この療養費等の給付を受けるためには、国民健康保険法施行規則による申請が必要であるとされていることから、市では、支給が見込まれる被保険者に対し、申請を促す勧奨通知を郵送していました。
　また、高額療養費においては、申請が診療を受けた月の翌月の初日から2年と定められておりそれを過ぎると時効となってしまいます。

対象件数及び金額

令和2年度分（令和元年8月～令和2年7月分）  16世帯     387,808円
令和3年度分（令和2年8月～令和3年7月分）   15世帯     388,775円

令和4年度分（令和3年8月～令和4年7月分）   21世帯     734,637円
令和5年度分（令和4年8月～令和5年7月分）   20世帯     578,924円
                                         　　　 合計     72世帯   2,090,144円

​​各年度の事務処理状況

  令和2年度分 勧奨通知を郵送し、申請書の提出をいただいたにも関わらず、支給事務を怠り支給されませんでした。
  令和3年度分～令和5年度分 勧奨通知郵送の事務を怠り勧奨通知が郵送されませんでした。

​​対応

  令和2年度分は、申請書の提出があることから、支給手続きを行いました。
  令和5年度分は、時効を迎えていないことから、勧奨通知の発送を行い、申請書が提出された方から支給を行いました。
  令和3年度分、4年度分は、時効が成立し、高額療養費として支給できない状況です。申請を促す勧奨は、必ず実施しなければならない事務とはされていませんが、勧奨を行わなかったことで未申請となった請求権は、不適切な事務で時効消滅したことから、市の責任において、時効が到来した令和3年度分及び4年度分の個人が受け取る未支給分の給付を行います。
　なお、国からは時効により国民健康保険法上の療養費等として給付することができないという見解が示されていることから、一般会計における給付金として支給することとし、予算につきましては、第1回魚沼市議会臨時会に上程するとともに、補正予算議決後に対象者に対し申請手続きについてご案内し、準備ができ次第に支給をさせていただきます。

再発防止への取組み

　各種通知については、担当者のみならず、係員、その上司など複数で内容等対応の要否について確認を行い、対応が必要な場合は、組織として対応することを徹底します。また、各担当において、業務管理における進行管理及び業務処理状況表等において、管理するとともに、定期的に係内で確認を行います。